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    By F. Orknarok. Grambling State University.

    Las trombosis venosas profundas son comunes en todo tipo de enfermos: clínicos order provera 10mg line, quirúrgicos generic provera 5 mg amex, niños, puérperas, ancianos, traumatizados, encamados, deshidratados, entre otros. El tromboembolismo pulmonar, complicación grave de las trombosis venosas profundas en su fase aguda, se encuentra en las autopsias de todos los lugares del mundo, como causa determinante o concomitante en al menos 10 % de los fallecidos. Los padecimientos de los linfáticos que incluimos en nuestra especialidad no son causas de muerte, pero sí muy frecuentes motivos o indicadores de enfermedad. Prácticamente cada persona tiene al menos un episodio de linfangitis en una de sus extremidades en el transcurso de su vida. Entre 3 y 5% de la población adulta, incluso algunos niños, tienen algún grado de linfedema de sus extremidades, por diferentes causas congénitas, tumorales primitivas de ganglios o metastásicas, entre otras, que les producen una mayor o menor discapacidad. De las enfermedades vasculares periféricas no escapan niños, adolescentes, adultos, ni ancianos, como tampoco mujeres u hombres, razón por las que resulta imprescindible conocerlas para un diagnóstico precoz y una labor preventiva, la que deberán ustedes desarrollar, una vez graduados, en la comunidad, en las diferentes Áreas de Salud. Es primordial conocer sus “factores de riesgo” para lograr disminuir la discapacidad y mortalidad temprana que ellas significan. No se alivia en ninguna posición y a duras penas se mejora fugazmente con los analgésicos más fuertes incluyendo los opiáceos. Al cabo de unas 6 – 8 horas aparecen áreas de cianosis, dado el estancamiento de la sangre. Su aparición es un grave signo pronóstico: la extremidad está perdida y presumiblemente la vida del enfermo. El símil que más se asemeja es tocar el cristal de la parte inferior del refrigerador. No hay pulsos por debajo del sitio de oclusión y en el mismo sitio, es saltón, de lucha. Trombosis: Antecedentes de claudicación intermitente que pasa al dolor de reposo en pocos minutos u horas, casi siempre por inestabilidad del ateroma. Traumatismos: Heridas arteriales, aunque en estas predomina el peligroso cuadro clínico de la hemorragia y el choque. Hematoma disecante de la aorta: Grave cuadro clínico que semeja simultáneamente un infarto cardíaco y una isquemia aguda de una o más localizaciones. Entre las enfermedades crónicas que lenta y sostenidamente afectan las arterias de las extremidades tenemos: 1. Enfermedad arterial periférica: Término que identifica en particular las enfermedades esteno-oclusivas de las arterias en las extremidades, con preferencia en las inferiores, desde la aorta abdominal, cuya entidad protagónica en más de 90% de los casos es la ateroesclerosis obliterante. Enfermedad arterial cerebrovascular extracraneal: Conjunto de entidades que afectan las arterias carótidas y vertebrales y determinan cuadros que fluctúan desde la isquemia cerebral transitoria hasta la embolia o trombosis terminal cerebral, en las que también los ateromas generados por la ateroesclerosis obliterante son las causas más importantes. Aneurismas: A diferencia de las dos anteriores localizaciones, la enfermedad no radica en la estenosis, sino en la dilatación. Constituyen las enfermedades arteriales por dilatación o ectasiantes, con su localización preferencial en la aorta abdominal, casi siempre con extensión a las ilíacas. Pie diabético: La diabetes tiene la particularidad de enfermar los grandes y pequeños vasos. La enfermedad vascular se conjuga con la neuropatía y la infección y juntos comprometen con frecuencia el pie, el miembro inferior y la vida. La extremidad que sufre de claudicación tiene su anatomía deteriorada, desde la piel y faneras, hasta sus músculos. El signo más importante al examen físico es la disminución o ausencia de los pulsos arteriales, por lo que el médico joven debe expresamente buscarlos en todo paciente examinado. Es preocupante que el médico de nueva promoción asuma con frecuencia, por facilismo o exceso de confianza, que todos los pulsos periféricos están presentes, lo que no es así. El médico debe determinar la presencia o no de los pulsos periféricos en todo examen físico. Deben diferenciarse otras claudicaciones de los miembros inferiores: 9 Venosa: El paciente refiere, más que dolor, sensación de cansancio y pesantez que se incrementa cuando camina y sobre todo cuando está de pie. Dolor matutino que el paciente refiere como “levantarse molido” por tener dolor en sus articulaciones y aliviarse “al entrar en calor”, en la medida que transcurre el día. Igualmente le duelen sus articulaciones durante los cambios de posición: sentarse, incorporarse, acostarse. Las tres con causas muy frecuentes de consultas en la comunidad y es necesario diferenciarlas.

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    Airway mismanagement is a leading cause of anes- thetic morbidity and mortality and accounts for close to Unanticipated difficult intubation generic provera 2.5mg fast delivery, unable to ventilate half of all serious complications 2.5 mg provera visa. Anticipation of the difficult airway (or difficult facilitate ventilation even when mask ventilation has intubation) and formulation of a plan to manage it failed. Anticipated difficult intubation: The use of an alter- nate anesthetic technique (regional or local) may be the When a difficult airway is encountered, the anesthesi- most practical approach. As in sen, then airway topicalization and awake intubation many clinical situations which occur infrequently but (with fiberoptic bronchoscope) is the preferred tech- are associated with high rates of morbidity and mortal- nique. In pediatric patients, neither a regional tech- ity, the management of the difficult airway is improved nique nor an awake intubation is feasible. The American induction of anesthesia with an inhaled agent such that Society of Anesthesiologists has published a “Difficult the patient retains spontaneous respiration is the safest Airway Algorithm” which is widely accepted as stan- approach. The algorithm, as well as other Unanticipated difficult intubation, able to ventilate experts’ interpretations, are readily available on the by mask: In this situation, one calls for help, reposi- internet. The guiding principle is to avoid multiple repeated at- tempts which can lead to airway trauma and edema re- sulting in the loss of the ability to ventilate the patient. In the Maintenance fluid requirements correlate best febrile patient, maintenance requirements are in- with lean body mass and body surface area. To creased by 10% per degree Celsius elevation in calculate maintenance, use the “4/2/1 rule”: temperature. As a rule, half of the deficit should be corrected prior to induction and the remainder replaced intra-operatively. However, if the pre-operative deficit is greater than 50% of the estimated blood 19 volume, then the surgery should be delayed, if possi- Figure 8 Assessment of intra-operative fluid status ble, to allow for more complete resuscitation. Third space loss re- fers to the loss of plasma fluid into the interstitial space as a result of tissue trauma and can be estimated based on the nature of the surgery: • 2-5 cc/kg/hr for minimal surgical trauma (orthope- dic surgery) • 5-10 cc/kg/hr for moderate surgical trauma (bowel resection) • 10-15 cc/kg/hr for major surgical trauma (abdomi- nal aortic aneurysm repair)These are all crude esti- mates of fluid requirements. Hemo- dynamic stability, oxygenation, pH and central ve- nous pressures are other indicators of volume status, but may be affected by many other factors. Figure 8 depicts the holistic approach to assessing intra- This figure was published in “Anesthesia for Thoracic Sur- operative blood loss. Peripheral venous access Peripheral venous access is the quickest, simplest and For example, a 16 gauge cannula will allow greater safest method of obtaining vascular access. The lower will allow greater flow than an equivalent caliber cen- limb can be used if necessary, the most successful site tral line, which is, by necessity, significantly longer. Avoid veins that are tortuous as well as ones with ob- Pressure drop is achieved by using rapid infusers that vious valves. In these cases, threading the cannula apply a squeeze to the fluid, usually with an air-filled will be difficult. Your thumb and third finger continue to ing too tightly on the skin, lest you flatten the vein stabilize the needle in place (stationary). The inter- inorganic or organic salts and distribute to varying ex- nal jugular vein is the most common site used intra- tents throughout the body water. The subclavian site is associated with an stituent of crystalloid solutions, distributes throughout increased risk of pneumothorax, while the femoral site the entire extracellular space. Glucose distributes is associated with an increased risk of infection, embo- throughout the entire body water (extracellular and in- lism and thrombosis. These particles cannot diffuse across There are many potential complications of central ve- capillary membranes and so remain trapped within the nous cannulation. Examples of colloids are albumin orrhage, pneumothorax, thoracic duct injury, neural in- (5%, 25%), hydroxyethyl starches (Pentaspan ®, Volu- jury, air embolism, infection, thrombosis, hydrothorax, ven ® , red cell concentrates, platelets, and plasma. The partitioning throughout the body’s compartments The use of ultrasound guidance for central line inser- of some of the various types of fluids for administra- tion allows more accurate needle placement and avoid- tion is summarized in Table 4 and illustrated in the ani- ance of complications. Normal saline or Ringer’s lactate are the preferred crys- talloids for intra-operative fluid administration and re- suscitation, as they provide more intravascular volume 24 tus or hepatic disease), and should be based on known Interactive 1. Finally, the half-life of crystalloid agement redistribution is only 15-30 minutes, so it must be given at a rate that accounts for its extravasation from the in- travascular space. These patients should be transfused to relatively blood volume needs to be replaced or when the conse- higher Hb levels (80-100 g/L). General indi- Transfusion of plasma, platelets or cryoprecipitate is in- cations for the transfusion of blood products are out- dicated only for the correction of defective clotting and lined in Table 5.

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